O que é um Conflito Femoroacetabular

 

CONFLITO FEMOROACETABULAR

 

Conflito Femoroacetabular (Femoracetabular Impingement) é uma patologia na anca que pode atingir até 15% da população e pode ser a causa de até 70% das situações de coxartrose idiopática (artrose da anca) que implicam uma cirurgia de substituição da anca (colocação de prótese) antes dos 50 anos de idade.

Desde o inicio do século XXI que se relaciona o Síndrome do Conflito Femoroacetabular (CFA) com a origem da artrose da anca no adulto jovem (coxartrose). Nestes casos existe um conflito de espaço entre o colo femoral e o rebordo acetabular que produz dor na anca. Esta dor está relacionada com esforços e cargas podendo evoluir para uma perda progressiva de mobilidade. Inicialmente ligeira e ocasional tem tendencia a agravar tornando-se cada vez mais incapacitante e presente. Geralmente quando o paciente realiza uma flexão forçada com rotação interna da perna, produz-se um “choque”. Este conflito afeta principalmente o labrum acetabular, que é uma estrutura fibrocartilaginosa que se situa no rebordo do acetabulo e cuja missão principal é a absorção do impacto e manutenção da pressão hidroestática dentro da anca. O continuo impacto sobre o labrum provoca  degeneração e rotura do mesmo assim como da cartilagem articular. 

Este dano, quando se mantem no tempo, vai a alterar a dinâmica do funcionamento da anca, a sua lubrificação e sua biomecânica. 

(Conflito Femoroacetabular tipo CAM e PINCER)

 

Hoje em dia sabe-se que 70% dos pacientes com menos de 55 anos aos quais se implantou uma prótese da anca, tinham sinais nas radiografias previas, que indicavam um conflito femoroacetabular. Nos últimos anos temos assistido a um crescente interesse e desenvolvimento na investigação e tratamento deste síndrome. Acreditamos que o tratamento facilita o voltar à atividade laboral e desportiva dos pacientes jovens com dor na anca, melhorando consequentemente a sua qualidade de vida e prevenindo o aparecimento e desenvolvimento da artrose. Em muitas ocasiões o tratamento conservador não permite a resolução das queixas, de forma a que devemos avançar para um tratamento cirúrgico que deve ser realizado o mais precocemente possível. 

 

 

OPÇÕES DE TRATAMENTO 

Atualmente existem três formas básicas de tratamento do CFA. 

  • Técnica aberta, denominada luxação segura (Técnica de Ganz)

  • Técnica mini-invasiva anterior. A técnica mini-invasiva com apoio de artroscopia, foi desenvolvida por um ortopedista espanhol, Dr. Manuel Ribas, que se tornou uma referencia mundial no tratamento deste tipo de patologia

  • Técnica artroscópica (artroscopia da anca, pela técnica “out-in” ou “in-out”) 

    O ortopedista irá decidir em cada caso qual o melhor tratamento e melhor técnica cirúrgica para cada paciente, dependendo do tipo de conflito, da sua experiencia e capacidade de tratamento. 

(Dr. Cruz de Melo numa Artroscopia da Anca)

Desde 2006 que o Dr. Cruz de Melo e a sua equipa, se interessam por esta patologia, pelo seu estudo e tratamento. Temos evoluído nas técnicas cirúrgicas, como o resto dos especialistas mundiais nesta área, evoluindo de técnicas cirúrgicas abertas para técnicas cada vez menos agressivas. Começamos com a técnica da luxação segura, passamos pela a técnica mini-invasiva anterior de Ribas e hoje tratamos 99% dos conflitos por artroscopia da anca

 

O tratamento cirúrgico é reconhecido cientificamente pelo nome de “Osteocondroplastia Femoroacetabular” e consiste na ressecção dos elementos que causam o CFA, proporcionando um efeito de remodelação anatómica da articulação. Esta remodelação elimina o bloqueio ou impacto que existe na anca. Ao mesmo tempo, no mesmo ato cirúrgico, reparam-se as lesões do labrum acetabular (reinserindo ou reconstruindo o labrum, raramente ressecando-o) e da cartilagem (regularização das lesões, microfracturas).

 

 

A luxação segura, implica uma incisão lateral e uma osteotomia femoral, tendo indicação em casos muito específicos.

A incisão na técnica mini-invasiva anterior de Ribas tem um tamanho aproximado de 8 cm, localizada na face anterior da coxa. Na artroscopia da anca efetuamos de 2 a 4 pequenas incisões de 1 cm. Esta técnica artroscópica possibilita o tratamento de mais de 90% dos pacientes. 

 

(Lesão tipo CAM em Conflito Femoroacetabular - Visão por Artroscopia da Anca)

 

(Resultado final do tratamento da lesão tipo CAM num CFA - Visão por Artroscopia da Anca)

 

O PACIENTE NO BLOCO OPERATÓRIO 

Quando chega ao Hospital, o paciente é acompanhado ao internamento onde vai ser recebido por um elemento de enfermagem. Posteriormente será encaminhado para o quarto onde será fornecida uma roupa adequada e efectuados preparativos para a cirurgia. O paciente encontra-se então pronto para ser encaminhado para o Bloco Operatório, onde vai ser recebido pelo Enfermeiro Manuel Padin (Coordenador de Enfermagem da Unidade da Anca). Em seguida entrará na sala de operações onde o espera o Dr. Cruz de Melo. Serão monitorizados todos os parâmetros vitais e iniciada a anestesia. Este tipo de procedimento implica sempre a realização de uma anestesia geral. 

Uma vez concluída a cirurgia, o paciente acorda da anestesia ainda na sala de operações, mas já na sua cama do serviço de recobro pós- anestésico. Da sala de operações sairá com um ou vários cateteres endovenosos (soros) que servem para administrar líquidos e medicamentos. Igualmente terá uma sonda vesical (a sua colocação é feita antes da cirurgia mas já com o doente anestesiado), que se introduz até a bexiga e serve para eliminar a urina. 

Os enfermeiros do Bloco Operatório e o Anestesista transferem o paciente para o serviço de cuidados pós-anestésicos, onde permanecerá permanentemente vigiado cerca de 1 a 3 horas. Os enfermeiros dessa unidade estarão nessa fase muito atentos a todos os parâmetros vitais, avaliando e controlando frequentemente a sua frequência cardíaca (pulso), tensão arterial, respiração, etc. O paciente quando têm alta do recobro (unidade de cuidados pós- anestésicos) será acompanhado para o internamento por uma enfermeira, onde ficará a recuperar. Uma vez no seu quarto, os Enfermeiros vão indicar-lhe quando deve iniciar a alimentação, começando por líquidos e evoluindo progressivamente até uma dieta normal. 

 

 

A ANESTESIA 

A anestesia é um estado de ausência completa de qualquer sensação. Apesar de ser um termo muito amplo, o seu uso refere-se principalmente ao procedimento médico que evita que o paciente sinta dor. A equipa de anestesia está formada por um médico anestesista e por um enfermeiro de anestesia. O anestesista é o profissional que induz a anestesia, e em colaboração com o enfermeiro de anestesia, monitoriza todas as funções vitais (frequência cardíaca, respiração, pressão arterial, temperatura corporal, nível de consciência, etc.), mantendo-as sempre dentro dos parâmetros normais. 

Antes da cirurgia, o anestesista terá uma entrevista com o paciente na qual tomará conhecimento sobre: 

  • A história médica anterior e atual do paciente, seus respectivos exames físicos e complementares. 

  • Qualquer medicamento, suplementos alimentares, etc. que tenha consumido nas últimas semanas. 

  • Alergias a qualquer medicamento ou alimento 

  • Jejum pré-operatório, que em regra deverá ser de 8 horas para alimentos sólidos ou leite e de 6 horas para outros líquidos. 

TIPO DE ANESTESIA

Existem diferentes tipos de anestesia. Cabe ao médico anestesista decidir em conjunto com o utente, qual é a técnica anestesica mais adequada. Para o tratamento do CFA é necessária a realização de uma anestesia geral. Esta vai permitir o bom relaxamento muscular necessário para o tipo de cirurgia que realizamos. A anestesia geral consiste na administração de medicamentos que mantem o paciente inconsciente, sem dor e imóvel durante o procedimento. 

 

O RISCO DA ANESTESIA 

Todas as cirurgias supõem um risco e este depende de vários factores: o tipo de cirurgia, a patologia prévia do paciente (Hipertensão, diabetes, arritmias, anginas, ...), hábitos pouco saudáveis (tabaco, obesidade, alcoól, ...) e a emergência da cirurgia (pacientes politraumatizados, acidentes de viação,...). 

O risco, como em todas as facetas da vida, não se pode eliminar totalmente.
Os avanços da medicina com a introdução de novos fármacos muito mais seguros, novos equipamentos, novas técnicas anestésicas e uma excelente formação do anestesista e das equipas de enfermagem têm conseguido que hoje em dia a anestesia seja uma técnica muito segura. 

Durante toda a cirurgia, toda a equipa de anestesia está em alerta permanente, mantendo o paciente nas condições ideais para a realização da cirurgia e com ausencia absoluta de dor. 

 

 

REABILITAÇÃO 

A reabilitação neste tipo de processos é sempre personalizada e em função do próprio utente (idade, patologias previas, atividade,...), da patologia, do procedimento efectuado e o nível de atividade exigido. A fisioterapia deve ser iniciada o mais precocemente possível e deve evoluir progressivamente, de forma a conseguir a máxima recuperação possível. 

O Protocolo de recuperação tem 5 fases que serão apresentadas de seguida e se sobrepõem durante todo o processo.
Fase 1: Controlo dos sinais inflamatórios (dor e edema)
Fase 2: Recuperação da mobilidade 

Fase 3: Recuperação da força muscular
Fase 4: Recuperação do equilíbrio e controlo neuromuscular
Fase 5: Recuperação funcional com progressivo retorno a competição desportiva. 

 

 

Fase 1: Controlo dos sinais inflamatórios (dor e edema) 

  • Analgesia e anti-inflamatórios (AINES) 

  • Prevenção das calcificações pós-operatórias (Indometacina ou Acematacina durante 30 dias)

  • Prevenção tromboembólica (HBPM- heparina de baixo peso molecular) 

 

Fase 2: Recuperação da mobilidade 

  • Mobilização precoce do tornozelo, joelho e anca (primeiros dias). Evitar abdução (abertura da perna) e rotação externa forçadas.

  • Movimentos de “pêndulo” e de “ponteiro do relógio” . Consultar o vídeo:

    http://www.youtube.com/watch?v=Wrp83sFQsRA 

  • Exercícios na piscina, ginásio e com fisioterapeuta (iniciar com aquecimento e terminar com gelo) 

  • Alongamentos passivos 

  • Tentar conseguir os mesmos arcos de mobilidade da articulação contra-lateral

Fase 3: Recuperação da Força Muscular

  • Recuperação dos grupos musculares relacionados com a anca de forma direta (iliopsoas, glúteos, piriforme,etc) ou indireta (musculatura lombar e abdominal, músculos da coxa, etc.)

 

Fase 4: Recuperação do balanço e controlo neuromuscular 

  • Treino de recuperação proprioceptiva. Trabalho em bases instáveis e de dificuldade progressiva.

  • Treino de coordenação muscular complexa. 

 

Fase 5: Recuperação funcional e regresso a prática desportiva • Terapia ocupacional e volta às praticas da vida diária. 

A fase inicial da reabilitação ve-se condicionada de acordo com a patologia e com o procedimento cirúrgico realizado. É comunicado ao paciente quanto tempo deve proteger a carga da articulação (canadianas) e a amplitude articular que se deve executar. O tempo de descarga ou carga protegida, varia de 2 a 6 semanas dependendo do paciente (patologia e tratamento cirúrgico realizado). A mobilização deve ser iniciada o mais precocemente possível, com movimentos pendulares e circulares (consultar o vídeo) : 

 

www.youtube.com/watch?v=Wrp83sFQsRA


para minimizar assim o risco de rigidez articular. Nesta fase inicial da recuperação a flexão da anca rondará os 70o - 80o. A extensão, rotação externa e abdução devem ser evitadas nas primeiras 3 semanas.
O trabalho de Fisioterapia pode ser iniciado nos primeiros dias do pós-operatório, com mobilizações, exercícios, massagens, TENS, US, ionização, etc. A piscina desempenha um papel importante durante o processo de recuperação. Na fase inicial permite reiniciar a mobilização, os exercícios de alongamento e o reforço muscular, num só ambiente onde a carga e o peso são diminuídos e os exercícios facilitados. Na maioria dos casos os exercícios na piscina podem ser iniciados na 3a ou 4a semana.

 

No ginásio, o trabalho tem como objectivo a recuperação da mobilidade, o alongamento e o progressivo reforço muscular. Inicia-se com exercícios moderados e cargas reduzidas, aumentando gradualmente a intensidade e carga. Deve existir um aquecimento prévio, que se consegue facilmente na bicicleta. No final de cada sessão deve-se fazer sempre crioterapia (aplicação de gelo). Relativamente aos atletas e desportistas profissionais, o trabalho é realizado pelo preparador físico e tem como objectivo recuperar progressivamente os movimentos específicos da atividade desportiva e regresso à competição. 

Voltar a um nível de atividade normal, especificamente no caso da prática desportiva, consegue-se habitualmente em 4 meses. 



Ler mais: http://www.unidadedaanca.com/patologia-da-anca/